ESTUDO COMPARATIVO DOS PARÂMETROS DO TRANSPLANTE HEPÁTICO NO CARCINOMA HEPATOCELULAR: CRITÉRIOS DE MILÃO, DOWNSTAGING TUMORAL E MITROTICKET
1FERNANDA EMANOELI SOUZA, 2EMERSON FRANCO DE NOVAIS, 3KAUAN MAYER REVERS, 4BRUNA VIEIRA TOKANO RAMOS, 5MARIANA VITORIA GASPERIN
1Acadêmico do curso de medicina da UNIPAR 2Acadêmico do Curso de Medicina da UNIPAR 3Acadêmico do Curso de Medicina da UNIPAR 4Acadêmica do Curso de Medicina da UNIPAR 5Docente da UNIPAR
Introdução: O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma doença primária maligna do fígado, que representa a terceira maior mortalidade e sexto diagnóstico mais comum dentre os cânceres. (HWANG et al., 2024). Associado a presença cirrose causada pelo vírus da hepatite B e C, abuso de álcool e alterações metabólicas, a depender da gravidade do estadiamento pode ser manejada através de tratamentos paliativos e curativos, tendo o transplante hepático como exemplo deste último. (POL, 2024) Contudo, devem haver condições específicas para a realização do transplante, como os critérios de Milão, que requer uma lesão menor que 5 cm, três ou mais quando menores que 3 cm, ausência de invasão vascular macroscópica e de metástases para assim garantir resultados mais eficientes. (FINOTI et al., 2020) Porém, a inflexibilidade das condições levaram a necessidade de técnicas que possibilitem o acesso à operação a pacientes indicativos de sucesso, mesmo em ocasiões que não se adequem a essas preditivas. Para isso, criou-se a possibilidade de realização do downstaging tumoral para adequação para dentro dos mesmos, objetivando obter resultados semelhantes de sobrevida livre da doença. (RUDNICK, RUSSO, 2018) Nesse contexto, a utilização de ferramentas como o MetroTicket, que preveem essa taxa de sobrevida de acordo com o número de tumores, o tamanho do maior e níveis de alfa-fetoproteína, auxiliam na ampliação das melhores opções de tratamento para o HCC. (‌REMISZEWSKI et al., 2024) Objetivo: Analisar a relação de eficácia entre a utilização critério de Milão, aplicação de técnica de Downstaging e utilização do MetroTicket na extensão da sobrevida livre da doença do paciente. Desenvolvimento: Os transplantes de fígado utilizam dos critérios de Milão desde 1996 como consenso para melhores desfechos clínicos pós-operatórios. Entretanto, a técnica de downstaging passou a ser utilizada apenas nos anos 2000, através de terapias locorregionais que permitem a redução do tumor. (FINOTTI et al., 2020). Os critérios de Downstaging geralmente incluem tamanho/número de tumores (1 tumor ≤ 8 cm ou 2–3 ≤ 5 cm), AFP < 500–1.000 ng/mL e ausência de invasão vascular/metástases. Este modelo adere ao formato proposto pelo MetroTicket para identificar melhores candidatos ao incluir os níveis de AFP, diminuindo o risco de selecionar tumores mais agressivos. Estudos recentes apontam resultados satisfatórios na inclusão da aplicação do Downstaging em relação aos critérios de Milão na sobrevida do paciente. Uma revisão sistemática feita por Frankul e Frenette (2021) analisou 1.638 pacientes submetidos ao procedimento em estudos realizados entre 2005 e 2020 e identificou uma taxa de sucesso do procedimento de 48 a 78% dos casos, com recorrência tumoral de 8 a 15% dos casos e sobrevida em 5 anos de 70 a 80%, o que demonstra valores similares a de pacientes dentro dos critérios de Milão. Porém há maiores chances de recidiva em pacientes com níveis de AFP >1000 ng/mL e tumores maiores ou multifocais (4–5 nódulos). Outro estudo realizado por Yao et al. (2015), avaliou os efeitos a longo prazo do Downstaging em relação aos que se encontravam previamente dentro dos critérios e observou que a sobrevida pós-transplante nos 5 anos seguintes foram semelhantes, sendo 77,8% versus 81%, respectivamente. Além disso, as taxas de livre-recidiva de 90,8% versus 88%, respectivamente, somadas a uma sobrevida global de 56,1% versus 63,3%, demonstraram a efetividade suficiente para a adoção da técnica de downstaging se possível. Porém o mesmo estudo demonstrou a baixa efetividade do modelo em casos de AFP elevado, disfunção hepática avançada ou múltiplos nódulos tumorais (4-5), logo vê-se a necessidade de cautela nestes casos. Conclusão: O downstaging demonstrou-se uma medida eficaz para os pacientes que não se adequaram aos critérios de Milão anteriormente e permitiu que os mesmos obtivessem resultados semelhantes aos pacientes elegíveis às condições. Os resultados indicaram maior efetividade em casos onde o AFP era menor e a doença menos extensa, permitindo melhores prognósticos. A utilização de ferramentas como o MetroTicket e o downstaging permite maior acessibilidade ao transplante hepático com menor perda de qualidade prognóstica nos resultados. Além disso, espera-se o desenvolvimento de uma padronização dos protocolos de Downstaging para melhor avaliação de efetividade e visando melhorar os resultados do tratamento.
Referências: ‌FINOTTI, M. et al. A 2020 update on liver transplant for hepatocellular carcinoma. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, v. 14, n. 10, p. 885–900, 4 ago. 2020. ‌FRANKUL, L.; FRENETTE, C. Hepatocellular Carcinoma: Downstaging to Liver Transplantation as Curative Therapy. Journal of Clinical and Translational Hepatology, v. 000, n. 000, 22 mar. 2021. HWANG, S. Y. et al. Hepatocellular carcinoma: updates on epidemiology, surveillance, diagnosis and treatment. Clinical and Molecular Hepatology, 26 dez. 2024. POL, S. [Hepatocellular carcinoma (HCC)]. PubMed, v. 4, n. 4, 31 dez. 2024. ‌REMISZEWSKI, P. et al. Outcomes of Bridging Therapy in Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Journal of Clinical Medicine, v. 13, n. 22, p. 6633, 5 nov. 2024. RUDNICK, S. R.; RUSSO, M. W. Liver transplantation beyond or downstaging within the Milan criteria for hepatocellular carcinoma. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, v. 12, n. 3, p. 265–275, 1 mar. 2018. YAO, Francis Y. et al. Downstaging of hepatocellular cancer before liver transplant: Long-term outcome compared to tumors within Milan criteria. Hepatology, Baltimore, v. 61, n. 6, p. 1968-1977, jun. 2015.